De huisarts 'bijgespijkerd': niet te kloppen!

INSCHRIJFFORMULIER IWC-2018

Beste deelnemer,

Dank voor uw interesse in ons IWC-congres.

Gelieve hieronder de nodige gegevens in te vullen en uw keuzes aan te geven waar nodig.

We konden voor u dit jaar zeer goede prijsvoorwaarden bekomen bij Molenheide.

Dit invulformulier heeft twee delen: enerzijds het gedeelte betreffende het congres (Domus Medica), anderzijds het deel voor overnachting en maaltijden enz. (Molenheide).

Vanuit Domus Medica ontvangt u een factuur voor het congres.
Als u gebruik maakt van de mogelijkheden tot overnachting en maaltijden, zal Molenheide hiervoor een afzonderlijke factuur opmaken en versturen.

PERSOONSGEGEVENS

Correspondentiegegevens
Zijn uw facturatiegegevens identiek aan het correspondentieadres? *