Ypres Historic Regularity 2024

YPRES HISTORIC REGULARITY ENTRY FORM

YPRES HISTORIC REGULARITY INSCHRIJVINGSFORMULIER

YPRES HISTORIC REGULARITY DEMANDE D'ENGAGEMENT

DRIVER

PILOOT

PILOTE

Last name
Familienaam
Nom de famille *

First name
Voornaam
Prénom *

Address
Adres
Adresse *

Number
Nummer
Numéro *

Box
Bus
Boîte

ZIP code
Postcode
Code postal *

Town
Stad
Ville *

Country
Land
Pays *

Mobile number (used during event - incl country prefix)
Mobiel nummer (in gebruik tijdens evenement - incl land prefix)
Numéro de portable (utilisé pendant l'épreuve - prefix pays incl) *

Email
E-mail
Email *

Date of birth
Geboortedatum
Date de naissance * +

Sex
Geslacht
Sexe *

Clothing size
Kledijmaat
Taille des vêtements *

Blood type
Bloedgroep
Groupe sanguin *

ID card number
Kaartnummer identiteitskaart
Numéro de carte d'identité
*

Driving license
Rijbewijsnummer
Numéro de permis de conduire
*

CO-DRIVER

NAVIGATOR

CO-PILOTE

Last name
Familienaam
Nom de famille *

First name
Voornaam
Prénom *

Address
Adres
Adresse *

Number
Nummer
Numéro *

Box
Bus
Boîte

ZIP code
Postcode
Code postal *

Town
Stad
Ville *

Country
Land
Pays *

Mobile number (used during event - incl country prefix)
Mobiel nummer (in gebruik tijdens evenement - incl land prefix)
Numéro de portable (utilisé pendant l'épreuve - prefix pays incl) *

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E-mail
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Date of birth
Geboortedatum
Date de naissance * +

Sex
Geslacht
Sexe *

Clothing size
Kledijmaat
Taille des vêtements *

Blood type
Bloedgroep
Groupe sanguin *

ID card number
Kaartnummer identiteitskaart
Numéro de carte d'identité
*

Driving license
Rijbewijsnummer
Numéro de permis de conduire
*

CAR

WAGEN

VOITURE

Mark
Merk
Marque
*

Type
Model
Modèle
*

Building year
Bouwjaar
Année de construction *

Cilinderinhoud (cc)
Engine capacity (cc)
Cylindrée (cc) *

License plate
Nummerplaat
Plaque d'immatriculation *

PALMARES - LANGUAGE

PALMARES - TAAL

PALMARÈS - LANGUE

History/palmares of the car and/or crew - previous Ypres Rally participations (year, car, classification, anecdote)
Historie/palmares van de wagen en/of van het team - voorgaande Ypres Rally deelnames (jaar, wagen, rangschikking, anekdote)
Historique/palmarès de la voiture et/ou de l'équipage - précédent participations Ypres Rally (année, voiture, classification, anecdote) *

Language reference briefing
Taalvoorkeur briefing
Préférence de langue briefing *

LICENSES

VERGUNNINGEN

LICENCES

driver

piloot

pilote

I need a day license
Ik had een daglicentie gewenst
Je voudrais démandé une licence de jour *

Yes

No

License number
Licentienummer
Numéro de licence *

Issued by
Uitgegeven door
Délivré par *

co-driver

navigator

copilote

I need a day license
Ik had een daglicentie gewenst
Je voudrais démandé une licence de jour *

Yes

No

License number
Licentienummer
Numéro de licence *

Issued by
Uitgegeven door
Délivré par *

ENTRY FEE

INSCHRIJVINGSTARIEF

PRIX D' ENGAGEMENT

Participation fee
Deelnamekost
Coûts de participation *

'Int. Ypres Historic Regularity' participation fee (entry & payment before Octobre 1) - 1490 €

'Int. Ypres Historic Regularity' participation fee (entry & payment after Octobre 1) - 1650 €

Shakedown stage *

Shakedown stage not required

Shakedown stage participation - 25 € (1 remaining)

Golden package (2 nights stay) *

Golden package not required

Driver legend experience (3* hotel stay) (9 remaining)

Gentleman legend experience (4* hotel stay) (1 remaining)

Extra room 3* required?

Extra room 4* required?

Vegetarian food? *

No

Yes (1 person)

Yes (2 persons)

Service crew package *

Service crew package not required

Service crew 'repair package' (map book) - 50 €

Service crew 'repair & eat package' (map book, lunches & closing party) - 250 €

Current Total:

0 €

INVOICE INFORMATION

FACTURATIEGEGEVENS

DONNÉES DE FACTURATION

Invoice not required

Invoice required

An invoice will be sent after payment

Company name
Bedrijfsnaam
Entreprise *

Last name
Familienaam
Nom de famille *

First name
Voornaam
Prénom *

Address
Adres
Adresse *

Number
Nummer
Numéro *

Box
Bus
Boîte

ZIP code
Postcode
Code postal *

Town
Stad
Ville *

Country
Land
Pays *

VAT number
BTW nummer
Numéro TVA *

Email
E-mail
Email *

DECLARATION OF LIABILITY

AFSTAND VAN VERHAAL

DECHARGE DE RESPONSABILITÉ

I accept without reservation the terms of the YPRES HISTORIC REGULARITY 2024 regulations and in particular its insurance provisions and scope of coverage. I understand that I should take out any additional insurance that I consider appropriate covering my own personal injuries, and, or, and property damage. I hereby agree to indemnity and hold harmless SuperStage vzw, its representatives and staff for any liability inrespect of personal injury, property and other damage suffered by me, arising from the competition and which would not be covered by the insurance taken out by SuperStage vzw for the YPRES HISTORIC REGULARITY 2024.

Ik aanvaard zonder voorbehoud de bepalingen van het reglement YPRES HISTORIC REGULARITY 2024 en in het bijzonder de reikwijdte van de dekking. Ik begrijp dat ik een aanvullende verzekering moet afsluiten die ik geschikt acht voor mijn eigen persoonsverwondingen en/of eigendomsschade. Ik ga hierbij akkoord met schadevergoeding tot SuperStage vzw, haar vertegenwoordigers en personeel voor enige aansprakelijkheid met betrekking tot persoonlijk letsel, eigendom en andere schade die ik heb geleden die voortkomen uit de wedstrijd en welke niet worden gedekt door de verzekering afgesloten door SuperStage vzw voor de YPRES HISTORIC REGULARITY 2024.

J’accepte sans réserve les termes du Règlement du YPRES HISTORIC REGULARITY 2024 et notamment les dispositions relatives aux assurances dont j’ai compris la description ainsi que la portée des garanties. J’ai bien noté qu’il m’appartient de souscrire toute assurance individuelle complémentaire que je jugerais utile concernant ma personne et, ou, mes biens et qui ne seraient pas indemnisés par les assurances souscrites par l’Organisateur à l’occasion du YPRES HISTORIC REGULARITY 2024.
*

I accept / Ik aanvaard / J'accepte