Centro Familiar y de Desarrollo Infantil
Formulario de Evaluación Familiar

Información del niño/padre(s)/guardián(es) legal

¿Tiene trabajo? *

Información médica

¿Su niño/a esta bajo el cuidado de un médico? *
¿Su niño/a ha tomado medicamentos en las últimas 24 horas? *
¿Su niño/a ha sido hospitalizado o ha tenido alguna lesión grave? *
¿Su niño/a utiliza anteojos? *
¿Su niño/a tiene alergias? *
¿Su niño/a ha sufrido una intoxicación de plomo o una enfermedad crónica? *
¿Tiene alguna otra preocupación con respecto a la salud de su niño/a? *

Información de desarrollo

¿A qué edad su niño/a… *
 ¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
se sentó?
se puso de pie solo/a?
caminó sin ayuda?
habló sus primeras palabras?
habló en frases?
se vistió solo/a?
comenzó a utilizar el baño?
¿Fue embarazo de término completo? *

Información familiar

¿Su niño/a habla y/o entiende un idioma además del inglés? *
Favor de anotar a todas las personas en el hogar
 NombreEdadRelaciónPreocupaciones
1
2
3
4
5
6
Favor de indicar cualquier beneficio público que su niño/familia este recibiendo actualmente *
¿Actualmente recibe pagos de subsidios para el cuidado de niños? *
Utilizando la siguiente tabla, ¿su ingreso familiar está en o por debajo del ingreso del nivel federal de pobreza del 200% para el año pasado o el año actual? (Nota: Esta cantidad son ingresos brutos - antes de los impuestos u otras deducciones) *

Tabla de directrices federales del nivel de pobreza del 2018
Fuente de información: Federal Register /Vol. 83, No. 12 /January 31, 2018 /Notices

Personas en la familia/hogar

50% del índice federal de pobreza (FPL)

100% del índice federal de pobreza (FPL)

200% del índice federal de pobreza (FPL)

1 $6,070 $12,140 $24,280
2 $8,230 $16,460 $32,920
3 $10,390 $20,780 $41,560
4 $12,550 $25,100 $50,200
5 $14,710 $29,420 $58,840
6 $16,870 $33,740 $67,480

Para familias/hogares con más de 6 personas, añada $4,320 por cada persona adicional, si están en el índice de 100% FPL; $2,160 en el índice de 50% PFL; o $8,640 en el índice de 200% FPL.

Permiso

Permiso para la evaluación *
Firma del padre o guardián * 🛈
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