Información del niño/padre(s)/guardián(es) legal

Primer nombre del niño/a *

Segundo nombre del niño/a

Apellido del niño/a *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Número de medicaid del niño/a

Padre(s)/Guardián(es) *

Estado civil *

Domicilio *

Número del apartamento

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Número de celular *

Número de casa

Correo electrónico *

¿Tiene trabajo? *

Sí

No

Lugar de trabajo del padre *

Número de trabajo *

Lugar de trabajo de la madre

Número de trabajo

Distrito escolar de residencia *

Información médica

¿Su niño/a esta bajo el cuidado de un médico? *

Sí

No

Favor de explicar *

¿Su niño/a ha tomado medicamentos en las últimas 24 horas? *

Sí

No

Favor de explicar *

¿Su niño/a ha sido hospitalizado o ha tenido alguna lesión grave? *

Sí

No

Favor de explicar *

¿Su niño/a utiliza anteojos? *

Sí

No

¿Su niño/a tiene alergias? *

Sí

No

Favor de anotar todas las alergias conocidas *

¿Su niño/a ha sufrido una intoxicación de plomo o una enfermedad crónica? *

Sí

No

Favor de explicar *

¿Tiene alguna otra preocupación con respecto a la salud de su niño/a? *

Sí

No

Favor de explicar *

Información de desarrollo

¿A qué edad su niño/a… *

	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
se sentó?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
se puso de pie solo/a?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
caminó sin ayuda?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
habló sus primeras palabras?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
habló en frases?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
se vistió solo/a?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)
comenzó a utilizar el baño?	¿Edad? (escriba N/A si su niño/a aún no ha completado esta tarea)

Por favor describa cualquier factor de riesgo durante el embarazo o nacimiento de su niño/a. *

peso al nacer del niño/a *

estatura al nacer del niño/a *

¿Fue embarazo de término completo? *

Sí

No

Información familiar

Idioma hablado en casa *

¿Su niño/a habla y/o entiende un idioma además del inglés? *

Sí

No

Por favor enumere los idioma(s) *

Nivel más alto de educación o programa completado por el padre *

Nivel más alto de educación o programa completado por la madre *

Número total de personas en el hogar *

Favor de anotar a todas las personas en el hogar

	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
1	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
2	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
3	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
4	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
5	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones
6	Nombre	Edad	Relación	Preocupaciones

Favor de indicar cualquier beneficio público que su niño/familia este recibiendo actualmente *

WIC (185% FPL) - Programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, infantes, y niños

Tarjeta de medicaid (138%, debe de estar al nombre del padre/madre)

SNAP (165% FPL) - Programa de asistencia nutricional suplementaria

TANF (50% FPL) - Programa de asistencia temporal para familias necesitadas

CCAP (162%) - Programa de asistencia para el cuidado de niños

¿Actualmente recibe pagos de subsidios para el cuidado de niños? *

Sí

No

Utilizando la siguiente tabla, ¿su ingreso familiar está en o por debajo del ingreso del nivel federal de pobreza del 200% para el año pasado o el año actual? (Nota: Esta cantidad son ingresos brutos - antes de los impuestos u otras deducciones) *

Sí

No

Favor de indicar su ingreso familiar utilizando la siguiente tabla *

Tabla de directrices federales del nivel de pobreza del 2018
Fuente de información: Federal Register /Vol. 83, No. 12 /January 31, 2018 /Notices

Personas en la familia/hogar	50% del índice federal de pobreza (FPL)	100% del índice federal de pobreza (FPL)	200% del índice federal de pobreza (FPL)
1	$6,070	$12,140	$24,280
2	$8,230	$16,460	$32,920
3	$10,390	$20,780	$41,560
4	$12,550	$25,100	$50,200
5	$14,710	$29,420	$58,840
6	$16,870	$33,740	$67,480

Para familias/hogares con más de 6 personas, añada $4,320 por cada persona adicional, si están en el índice de 100% FPL; $2,160 en el índice de 50% PFL; o $8,640 en el índice de 200% FPL.

¿Cómo se enteró de este programa? *

Permiso

Permiso para la evaluación *

Yo, el padre o guardián del niño mencionado anteriormente, doy mi permiso para que participe en la evaluación del desarrollo preescolar:

Firma del padre o guardián * 🛈

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